Mr. Mme. Mlle. _______________ Prénom : ________________

Adresse : ___________________________________________

Date de naissance :_____________Club : __________________

Participera à la randonnée cyclo de : 80km ____ou 40km ____
ou pédestre de 10km ____(nouveau)

Joindre à ce bulletin le règlement de 3 € (FFCT et rando pédestre) ou 5 € (autres) pour chaque participant, par chèque à l'ordre de l'UC Buchy, puis le retourner à :
Madame Marie-Jo RIGOT,
173 Route de Blainville
76750 Ste Croix sur Buchy
Tel : 02 35 34 47 33 ou : 06 60 55 47 33